Задачка медикам (не медикам данный пост интересен не будет).

[medical-diary]

Мужчина, 1944 года рождения, 68 лет, поступил во 2 т.о. 18.11.2012 в 03.14 по СМП с диагнозом «пневомния?», скончался 19.11.2012 года в 00.30.

Посмертный эпикриз...

Жалобы при поступлении: не предъявлял по тяжести состояния. Со слов жены и сына в первом часу ночи появилась одышка, повысилась температура тела до 38 градусов Цельсия.
Анамнез жизни: последние 6 месяцев провел в постели, отказывался вставать, в последнее время начал отказываться есть. Из выписок от предыдуших госпитализаций: гипертоническая болезнь 2 ст АГ 3 ст, риск 4 ССО. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. ТЭЛА мелких ветвей (из не выявленного очага) от сентября 2010 года. НК 2А. Постромбофлебическая болезнь глубоких вен правой голени. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга. Астено-невротический синдром. ДЭП 1 ст. Хронический бронхит вне обострения. Сморщенная правая почка. Единственно функционирующая правая почка. Хронический пиелонефрит. ХПН 1 ст. Хронический простатит. Полипы желчного пузыря. Хроническая нормохромная анемия, легкой степени тяжести (гем от сентября 2010 года 102 г/л).
Состояние при поступлении тяжелое. К продуктивному контакту недоступен. Температура тела 37,3 градусов Цельсия. Кожные покровы бледные, сухие. Кахексия. В легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 100 уд/мин. АД 70/50 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Данный лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови от 18.11.2012 при поступлении: Hb 95 г/л, Ht 26,7%, Эр 3,14 1012/л, Leu 50,5 109/л, моноциты 0,3, лимфоциты 2,9, тромбоциты 361, глюкоза 5,4 ммоль/л.
Общий анализ крови от 18.11.2012 от 18.00: Hb 101 г/л, Ht 30,0%, Эр 3,36 1012/л, Leu 64,1 109/л.
Биохимический анализ крови от 18.11.2012: КФК-МВ 32,9 ед/л, креатинин 232,5 ммоль/л, мочевина 17,7 ммоль/л, АЛТ 19,1 ед/л, АСТ 35,7 ед/л, Na 132,2 ммоль/л, K 3,74 ммоль/л, Ca 0,90 ммоль/л, pH 7,44.
ЭКГ от 18.11.2012: ритм синусовый, ЧСС 117 в минуту, признаки гипертрофии миокарда желудочков, диффузные изменения миокарда.
Рентгенография органов грудной клетки: проведена, но в виду «жесткости» снимка, расшифровке не поддается.
Проведенное лечение:
1. NaCl 0,9% 400 ml + Sol. Aminophylline (Эуфилин) 2,4% 5,0 + Sol. Prednisoloni 90 mg в/в кап.
2. Sol. Heparini 5000 ед п/к.
3. Sol. Ampicillini 0,5 g 4 раза в день в/м.
4. Sol. Glucosae 200 ml + Sol. Inosine (Рибоксин) 5.0 + Sol. Aminophylline (Эуфилин) 2,4% 5,0 + Sol. Corglyconi 0,06% - 0,5 в/в кап.
5. Sol. Nikethamide (Кордиамин) 2,0 в/м.

Внимание, вопрос!

Заполните диагноз по следующей форме:
Заключительный клинический диагноз:
Основной:
Фоновый:
Осложнения:
Сопутствующий: